Gå til innhold
  • Det finnes ingen forslag fordi søkefeltet er tomt.

Planer: Opprette, evaluere og avslutte

Her forklarer vi hvordan du bruker planer i Aidn

Innhold:
Planområdet i Aidn
Planens oppbygging
Beslutningsstøtte, standardisering og integrasjoner
Evaluere effekt av legemiddel
Avslutning av planelementer

Planområdet i Aidn – en helhetlig tilnærming til pasientoppfølging

Planområdet i Aidn er et tverrfaglig verktøy hvor alle aktører som jobber med pasienten kan samarbeide om en helhetlig oppfølging, og eventuelt felles mål og tiltak.

Planens oppbygging

1. Avdelingsfilter

Her kan du skifte mellom å se planelementer som er markert med den tjenesten/avdelingen du er logget inn med, og hele planen til pasienten. Merk at mål ikke er koblet til en tjeneste, det er bare tiltak som filtreres ut. Flere tjenester kan legges til i ett og samme tiltak. Dokumentasjonen under tiltakene følger pasienten, og er dermed synlig for andre tjenester også.

2. Hovedmålsetting

Pasientens stemme løftes frem gjennom “Hva er viktig for meg”. Hva som er viktig for pasienten kan bidra til å motivere personell og pasient, og til å tilpasse og styre innsatsen.

Mål med tjenesten hentes direkte fra saksbehandlingsdelen i Aidn, og vises også under Hovedmålsetting. Her vises alle målsettinger til alle tjenester pasienten mottar.

3. Ressurser og problemer

I norsk sykepleiepraksis kartlegger en både pasientens ressurser og problemer for å gi trygg og målrettet helsehjelp.

Ressurser kan være funksjoner og forhold som styrker mestring - som god mobilitet, motivasjon, støtte fra pårørende eller evne til å forstå og følge opp behandling.

Problemer er det som hindrer helse eller mestring, for eksempel smerter, ernæringsutfordringer, fallrisiko, sår eller kognitiv svikt. Når vi beskriver dette tydelig, blir det enklere å planlegge tiltak, samarbeide i team og sikre at pasienten får riktig oppfølging. Fra et problem kan man opprette et nytt mål direkte.

Hvis du lurer på hvordan en jobber etter sykepleieprosessen i planverktøyet, kan du lese les mer om det her.

ICNP-kodeverk og Nasjonale veiledende planer

Problemer, mål og tiltak er i Aidn koblet mot standard begreper, som vil vises i en liste når du begynner å skrive en tittel. Noen problemer har Nasjonale Veiledende Planer tilknyttet seg, som dere kan bruke. Disse markeres med en “NVP”-markering i listen. Se denne artikkelen for mer veiledning om nasjonale veiledende planer.

4. Behandlerteamet

Behandlerteamet viser hvilket helsepersonell som har et særskilt ansvar for pasientens oppfølging, på tvers av kommunale tjenester. Denne visningen speiler det som er lagt til under “helsepersonell” i pasientens nettverk. Her kan man få et overblikk over hvem som er pasientens primær- og sekundærkontakt i ulike tjenester, koordinator og tilsvarende roller. Man kan også legge til nytt personell her.

Kommunikasjon med teamet

For dialog rundt pasientens plan og oppfølging med de andre i behandlerteamet, anbefaler vi å bruke Melding-funksjonaliteten. Her kan dere lage gruppe med aktuelle deltakere, og diskutere pasientens oppfølging på en trygg og sikker måte. Les mer om meldinger her.

5. Legg til nye planelementer

Ved å trykke på “Ny” øverst i planbildet, får man valg om å legge til

  • Ressurs/Problem:

    Dersom man begynner å lage et problem, og det eksisterer en tilhørende Nasjonal Veiledende Plan, vil det være synlig med en NVP-markering i listen.

    Man kan også lage en ny ressurs, eller et nytt problem ved å trykke på plussknappen (+) ved ressurser og problemer i høyre side, og et nytt tiltak under et eksisterende mål ved å trykke på + Tiltak.

  • Mål: Du får mulighet til å koble målet til et relevant problem, dersom det ikke blir laget via problemet.

  • Tiltak: Du vil få mulighet til å koble tiltaket til et eksisterende mål.

  • Nasjonal veiledende plan: Her får du se alle tilgjengelige veiledende planer.

Vi anbefaler å starte med å opprette ressurser, og siden opprette ett og ett problem. Når man oppretter et problem, vil man kunne “Lagre og opprette et mål”. Siden lager man aktuelle tiltak tilhørende målet.

Evalueringsdato

Ved opprettelsen av mål og tiltak vil man få mulighet til å legge til en evalueringsdato. Vi anbefaler å bruke dette for tiltak som skal evalueres etter en viss tid. Her kan man velge å varsle spesifikke roller (eksempelvis primærkontakt) eller navngitte personer, når datoen for evaluering nærmer seg.

Oppgaver

For å spesifisere tiltakene med frekvens, tidsrom og eventuelt kompetansekrav, lages det oppgaver. Vi anbefaler at disse lages i tilknytning til pasientens tiltak: Da vil dokumentasjon på oppgavene være tilgjengelig under tiltaket i planen. Se hvordan opprette en oppgave her.

6. Visning av mål og tiltak

Hovedelementene i pasientens plan er aktive problem, mål og tiltak.

I skjermbildet over vises plan for problemet “Sår”.

  • NVP-markering viser at planen er laget ved hjelp av standardiserte planer, nasjonale veiledende planer.
  • Ettallet ved tiltaket viser at det er én tilhørende oppgave til tiltaket, som man kan se om man ekspanderer tiltaksflisen.

Man får mer informasjon om innholdet i målet og tiltakene ved å åpne dem, inkludert endringslogg over hvem som har gjort hvilke endringer, og oversikt over alle journalregistreringer som er gjort tilknyttet målet, tiltaket og oppgaven.

På toppen finnes filtreringsmuligheter, dersom man for eksempel ønsker kun å se visse funksjonsområder. Åpner man funksjonsområde-filteret vil man få en oversikt over hvilke funksjonsområdet det eksisterer en plan for.

7. Forslag til plan fra saksbehandler, eller fra høyrisikokartlegginger

På toppen i blå bokser vil det vises forslag til plan fra andre steder i Aidn:

  • Forslag fra saksbehandler: Dersom saksbehandler har lagt inn forslag til mål og tiltak, samt vedtakstid, vil det vises på toppen av planen. Dette kan man velge å benytte direkte i planen. Dette vil vises frem til noen markerer den som håndtert. Er det ønskelig å se forslagene på nytt, finnes de i pasientens tjenestebilde.
  • Høy risiko for underernæring og fall:

Beslutningsstøtte, standardisering og integrasjoner

  • Mål, tiltak og problemer foreslås med standardiserte og strukturerte titler fra kodeverket Snomed CT (ICNP).
  • Videre er det integrasjon med VAR-prosedyrer, dersom kommunen er kunde av VAR. Aidn foreslår VAR-prosedyre basert på tiltakets tittel.
  • Brukeren kan enkelt legge til planer fra Nasjonale veiledende planer, som inneholder kvalitetssikrede mål og tiltak (Les mer om dette her).
  • Det er integrasjon til treningsprogrammet ExorLive, mye brukt av fysioterapeuter. I tiltak og oppgaver kan man enkelt legge til og se treningsprogrammene til pasienten. (Les mer om dette her).

Vi anbefaler å knytte planelementer sammen med riktig problem og ressurser, samt alltid legge inn evalueringsdato for mål og tiltak.

Evaluere effekt av legemiddel

Du kan også bruke evaluering av tiltak til for eksempel å evaluere effekt av et legemiddel. Dette er særlig nyttig når det er behov for å følge opp om et legemiddel har ønsket effekt over tid – for eksempel dersom pasienten starter med et nytt legemiddel, og legen ønsker å evaluere effekten etter en gitt tid før eventuell justering.

I slike tilfeller anbefales det å dokumentere medisinhåndteringen som et tiltak i planen (f.eks. "Administrering av legemiddel X"), og legge inn en evalueringsdato. Når evalueringsdatoen settes, kan legen (eller annen relevant rolle) legges inn som mottaker av påminnelse, slik at vurderingen ikke uteblir. Det er også mulig å bruke notatfeltet i tiltaket til å angi hvilket legemiddel som skal evalueres, og eventuelle føringer for vurderingen.

Avslutning av planelementer

For å holde planverktøyet oppdatert, er det viktig å avslutte planelementer som ikke lenger er i bruk.

  • Inne på et mål eller tiltak finner du “Avslutt” bak de tre prikkene.
  • Oppgi begrunnelse for avslutningen og lagre.
  • Avsluttede planelementer finnes igjen nederst i planen.