Opprett nytt journalnotat (rapport)

Du kan knytte notatet til mål og tiltak i pasientens plan, og angi egenskaper som gjør det lettere å finne igjen og forstå senere. Du kan også dokumentere direkte på et mål eller tiltak i planen (les mer om hvordan du gjør dette i denne artikkelen). Uansett hvordan du gjør det, vil notatet være synlig både i løpende journal og i tiltaket i planen.

Slik gjør du det

1. Åpne pasientens journal

• Gå inn på pasienten fra pasientlisten

2. Opprett nytt journalinnhold

• Klikk på + Ny øverst i journalvinduet.
• Velg Journalnotat fra listen over kategorier (du finner det også under “Ofte brukt”).

3. Knytt til mål og tiltak (valgfritt)

• Du får nå muligheten til å knytte journalnotatet til ett eller flere mål og tilhørende tiltak fra pasientens plan.
• Dette gjør det lettere å dokumentere måloppnåelse og følge opp behandlingen.
• Huk av de relevante målene og tiltakene, og trykk Neste.
• Trykk på Hopp over dersom du ikke ønsker å knyttet notatet til mål og tiltak.

4. Skriv selve notatet

• Notatet får automatisk en tittel basert på din rolle (for eksempel “Sykepleienotat”). Dersom notatet er knyttet til et mål eller tiltak vil tittelen bli det samme som det tilknyttede mål/tiltak som vist under. Trykk i tiltelfeltet og gi notatet en mer beskrivende tittel om du ønsker å gjøre det lettere å gjenfinne informasjon, for eksempel "Oppfølging av liggesår".
• Fyll inn teksten i feltet for Notat.
• Du kan også legge til bilder hvis ønskelig ved å trykke på Legg til bilder.

Merk: Notatet lagres automatisk som utkast underveis mens du skriver. Du finner det i oversikten under Utkast, og kan gå tilbake og redigere det senere.

5. Angi egenskaper for notatet

Egenskaper beskriver konteksten for notatet og inkluderer blant annet:

• Synlighet
• Nekting
• Tidspunkt for observasjon
• Tilknyttet tjeneste
• Funksjonsområder

Disse feltene hjelper deg og dine kollegaer med å finne riktig informasjon raskt og forstå innholdet i en bredere sammenheng.

💡Les mer om egenskaper og hvordan du endrer disse i denne artikkelen.

6. Signer notatet

Når du er ferdig med notatet og har kontrollert at innholdet er korrekt:

• Klikk på Signer.

Ved å signere bekrefter du at innholdet i notatet er korrekt og kan brukes i pasientens videre behandling. Et signert notat er låst for videre redigering, og kan kun endres av forfatteren av notatet og journalansvarlig.

💡Les mer om korrigering og sletting av journalinnhold i denne artikkelen.